Руководителю Межрегионального управления Росприроднадзора по Иркутской области и Байкальской природной территории

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение (продление, переоформление)
разрешения на временные выбросы загрязняющих веществ 
в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных)
Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, организационно-правовая форма,

ф.и.о. индивидуального предпринимателя и реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)
Место государственной регистрации, место нахождения (место жительства):

Телефон, адрес электронной почты (при наличии):
Основной государственный регистрационный номер (основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя):
Индивидуальный номер налогоплательщика (индивидуальный номер налогоплательщика - для индивидуального предпринимателя):
Место нахождения объекта и его отдельных производственных территорий:
Код объекта, оказывающего негативное воздействие на  окружающую  среду,
в соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 69.2 Федерального закона  «Об охране окружающей среды»  

Направляем на рассмотрение документы для выдачи (продления, переоформления) разрешения на временные выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных):
1.  

2.  
(опись представляемых документов)

					
(должность руководителя)		(подпись руководителя)		(расшифровка подписи)	
М.П. (при наличии)