Приложение 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования от 22.08.2016 № 489
(форма)
В  
(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,
в который представляется заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачете суммы излишне уплаченного (взысканного)
экологического сбора

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения
юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)
по результатам совместной сверки расчетов в соответствии с актом совместной сверки расчетов суммы

экологического сбора от	“		”		20		года №		просит зачесть в счет предстоящих платежей	
излишне уплаченную (взысканную) сумму экологического сбора, уплаченную

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, уплатившего
экологический сбор, либо инициалы, фамилия физического лица, уплатившего экологический сбор)
в размере		рублей		копеек.	
	(размер денежных средств, подлежащих зачету)				

(подпись руководителя юридического лица или лица, уполномоченного от имени юридического лица,
либо подпись физического лица)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
М.П.1