Приложение 2
к Административному регламенту Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования по предоставлению
государственной услуги по установлению нормативов
допустимых выбросов, временно разрешенных выбросов
и выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ
в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных),
утв. приказом Росприроднадзора
от 6 июля 2020 г. № 776

Заявление
об установлении нормативов допустимых выбросов,
временно разрешенных выбросов и выдаче разрешения
на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух

Заявитель:		
	полное и сокращенное наименование, фирменное наименование,
организационно-правовая форма — для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) — для индивидуального предпринимателя	

ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе,
удостоверяющем личность		
	для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи,
наименование выдавшего органа	

Адрес:		
		
	для юридического лица — место нахождения, для индивидуального предпринимателя — место жительства	

Прочая контактная
информация:		
		
	номера телефонов, факса, адреса электронной почты	
в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя	
действующего на основании		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя	
заявляет о необходимости установления нормативов допустимых выбросов, временно разрешенных выбросов и выдачи разрешения на выбросы стационарных источников для объектов I категории, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, на следующих объектах:

№
п/п	Наименование объекта	Код объекта и адрес объекта	Количество загрязняющих веществ	Количество стационарных источников выбросов	
1.					
2.					

Сведения о положительном санитарно-эпидемиологическом заключении на проект нормативов допустимых выбросов:
	
указываются реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения	
	
(дата, номер, наименование выдавшего органа)	

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

№
п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия/подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:

	выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора	

	Направить:	
	на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении	
	в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении	
	в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг	

			
наименование юридического лица или
Ф. И. О. индивидуального предпринимателя	подпись,
печать (при наличии)	расшифровка подписи