Бланк
Заявителя	Федеральная служба по надзору
в сфере природопользования (территориальный орган Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования)	
Заявление
о предоставлении
государственной услуги по организации
и проведению государственной экологической экспертизы
федерального уровня
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес места нахождения и фактический адрес (в случае, если имеется)

Адрес электронной почты  

ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
БИК  

КПП  

Расчетный счет  

Корреспондентский счет  

Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес места жительства (регистрации)  

Адрес электронной почты  

ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя)
БИК  

КПП  

Расчетный счет  

Корреспондентский счет  

Физическое лицо
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес места жительства (регистрации)  

Адрес электронной почты  

БИК  

КПП  

Расчетный счет  

Корреспондентский счет  

Прошу организовать и провести государственную экологическую экспертизу документации в отношении объекта государственной экологической экспертизы федерального уровня:  
(наименование объекта государственной экологической экспертизы, с указанием (в случае наличия) кредитных организаций, которые осуществляют финансирование реализации объекта
государственной экспертизы)
1. Информация о наличии положительного/отрицательного заключения государственной экологической экспертизы в отношении заявленного объекта

(реквизиты приказа или решения об утверждении заключения государственной экологической экспертизы
с указанием органа, проводившего государственную экологическую экспертизу)
2. Информация о наличии (об отсутствии) положительных заключений и (или) документов согласований органов исполнительной власти и органов местного самоуправления, получаемых в установленном законодательством Российской Федерации порядке

(реквизиты заключений (согласований), с указанием наименования органа)
3. Информация о наличии (об отсутствии) заключений федеральных органов исполнительной власти по объекту государственной экологической экспертизы в случае его рассмотрения указанными органами и заключений общественной экологической экспертизы в случае ее проведения

(реквизиты заключений, с указанием наименования федерального органа исполнительной власти, а также наименования и реквизитов организации, проводившей общественную экологическую экспертизу)
4. Информация об обсуждении объекта государственной экологической экспертизы с гражданами и общественными организациями (объединениями), организованном органами местного самоуправления

(реквизиты протоколов, оформленных по результатам обсуждений, с указанием наименования органов
местного самоуправления)
5. Информация о наличии заключений общественной экологической экспертизы

(реквизиты заключений общественной экологической экспертизы с указанием наименования юридических лиц,
их проводивших)
Приложения:
1. Опись документов, представляемых на государственную экологическую экспертизу в составе, определенном статьей 14 Федерального закона № 174-ФЗ;
2. Документы, подтверждающие полномочия представителя (в случае, если заявление подано

представителем Заявителя), на		л.;	

3. Документы, подтверждающие сведения, указанные в заявлении, на		л.;	

4. Иные документы (с указанием наименования)		на		л.	

(должность (при наличии)		(подпись, печать (при наличии)		(Ф.И.О. (отчество, в случае если имеется)	
М.П.