Author: КонсультантПлюс
Last saved by: namarova.ov

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Руководителю 
Северо-Уральского межрегионального управления 
Федеральной службы по надзору 
в сфере природопользования 

Заявление
о выдаче разрешения на временные выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух
Заявитель: |

полное и сокращенное наименование, фирменное наименование,
организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя

ОГРН: | | ИНН: |

Сведения о документе, удостоверяющем личность |
| для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа

Адрес: |
| для юридического лица – место нахождения, для индивидуального предпринимателя – место жительства
Прочая контактная информация: |
| номера телефонов, факса, адреса электронной почты
в лице |
| фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя
действующего на основании |
| наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя
заявляет о необходимости выдачи разрешения на временные выбросы для стационарных источников, на следующих объектах оказывающих негативное воздействие на окружающую среду:

№
п/п

Наименование
объекта

Код объекта и адрес объекта

Количество загрязняющих веществ

Количество стационарных источников выбросов

1. | | | |
2. | | | |

Сведения о положительном санитарно-эпидемиологическом заключении 

указываются реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата, номер, наименование выдавшего органа)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

№
п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения
(копия/подлинник)

1. | | |
2. | | |

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
| выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора
Направить:
| на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении

наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

подпись,
печать (при наличии)

расшифровка подписи