Приложение 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования от 22.08.2016 № 489
(форма)
В  
(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,
в который представляется заявление)
от  
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении совместной cверки
расчетов суммы экологического сбора
В соответствии с пунктом 17 Правил взимания экологического сбора, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.10.2015 № 1073 “О порядке взимания экологического сбора” прошу провести сверку расчетов уплаченных сумм экологического сбора.
Акт совместной сверки расчетов просим  	.
(выдать лично на руки, отправить почтой, отправить по телекоммуникационным каналам связи)
			
(подпись руководителя юридического лица или лица, уполномоченного от имени юридического лица,
либо физического лица)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
М.П.1