Приложение 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги
по выдаче заключения о возможности уничтожения, способе и месте уничтожения товаров для помещения таких товаров под таможенную процедуру уничтожения
Заявление
о предоставлении заключения о возможности уничтожения,
способе и месте уничтожения товаров для помещения таких товаров
под таможенную процедуру уничтожения
Заявитель:	
полное и сокращенное наименование, фирменное наименование,
организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физических лиц, в том числе индивидуального предпринимателя
ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе, удостоверяющем личность		
	для физических лиц, в том числе индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа	

Адрес:		
		
	для юридического лица – место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуального предпринимателя, – место жительства	
Прочая контактная информация:		
		
	номера телефонов, факса, адреса электронной почты	
в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность	
действующего на основании		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя	
Заявляет о необходимости получения заключения о возможности уничтожения, способе и месте уничтожения товаров для помещения таких товаров под таможенную процедуру уничтожения в отношении товаров:
Наименование товара		

Количество товара		Единица измерения		

Предлагаемый способ уничтожения товаров:		
Предлагаемое место уничтожения товаров:		
Предполагаемый способ и время, необходимые для транспортировки товаров из места их нахождения в место уничтожения (захоронения, обезвреживания):		
Основания для применения процедуры уничтожения товаров:		
указывается причина уничтожения товаров
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ по порядку	Наименование
документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия/подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	выдать в территориальном органе Росприроднадзора	
	направить по адресу:		

наименование заявителя		подпись,
печать (при наличии)		расшифровка подписи