Руководителю Северо-Восточного 
межрегионального управления Росприроднадзора
Шиманову Андрею Владимировичу
685000, г. Магадан, ул. Пролетарская, д.11, офис  411

от______________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачете сумм излишне уплаченной (взысканной) платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет будущего отчетного периода

____________________________________________________________________________________________________
   (указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,   КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

в связи с __________________________________________________________________________________________
(указывается факт, в соответствии с которым возникла сумма излишне уплаченной (взысканной) платы за негативное воздействие на окружающую среду)
просит зачесть в счет : 
                 будущего отчетного периода,
                 в счет авансового платежа  ___ квартала(ов)
сумму  излишне  уплаченной  (взысканной) платы за негативное воздействие на
окружающую среду, уплаченную __________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица либо инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
в размере ________________________________________________ рублей __ копеек
                           (размер денежных средств, подлежащих зачету)
на код бюджетной классификации __________________________________________
на код ОКТМО ___________________________________________________________
За период: _______________________________________________________________
                              (указывается период зачета)

___________________________________________________  _________________________
        М.П.  (подпись, инициалы, фамилия лица, обязанного вносить плату (его уполномоченного представителя)

"__" ___________ 20__ г.
 			
(ФИО исполнителя)		(телефон)