Приложение 2 
Заявление
об установлении нормативов допустимых выбросов,
временно разрешенных выбросов и выдаче разрешения на выбросы
загрязняющих веществ в атмосферный воздух
Заявитель:		
	полное и сокращенное наименование, фирменное наименование,
организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя	

ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе, удостоверяющем личность		
	для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа	

Адрес:		
		
	для юридического лица – место нахождения, для индивидуального предпринимателя – место жительства	
Прочая контактная информация:		
		
	номера телефонов, факса, адреса электронной почты	
в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя	
действующего на основании		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя	
заявляет о необходимости установления нормативов допустимых выбросов, временно разрешенных выбросов и выдачи разрешения на выбросы стационарных источников для объектов I категории, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, на следующих объектах:
№
п/п	Наименование
объекта	Код объекта и адрес объекта	Количество загрязняющих веществ	Количество стационарных источников выбросов	
1.					
2.					

Сведения о положительном санитарно-эпидемиологическом заключении на проект нормативов допустимых выбросов:

указываются реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата, номер, наименование выдавшего органа)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№
п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения
(копия/подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора	
Направить:
	на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении	
	в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении	
	в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг	

наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя	подпись,
печать (при наличии)	расшифровка подписи