Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования по предоставлению
государственной услуги по выдаче
разрешений на сбросы загрязняющих
веществ (за исключением радиоактивных
веществ) и микроорганизмов в водные
объекты, утвержденному приказом
Росприроднадзора
от 17.08.2020 N 1022

Форма

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)	

Исх. от _________ N ____ Руководителю территориального органа
Вх. от __________ N ____ Росприроднадзора

                       Заявление о выдаче разрешения
       на сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных
                веществ) и микроорганизмов в водные объекты

Наименование Заявителя: ___________________________________________________
                              (организационно-правовая форма, полное
___________________________________________________________________________
   и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия,
       имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
                данные документа, удостоверяющего личность)

Наименование объекта НВОС: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код объекта НВОС (при наличии): ___________________________________________

Место государственной регистрации юридического лица: ______________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Основной    государственный   регистрационный   номер   юридического   лица
(индивидуального предпринимателя) (ОГРН): _________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Код   основного   вида   экономической   деятельности   юридического   лица
(индивидуального предпринимателя) (ОКВЭД): ________________________________
Наименование  основного  вида  экономической деятельности юридического лица
(индивидуального предпринимателя): ________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации: ____________

Направляем  в  Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на
сбросы  веществ  (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в
водные объекты:
1. ________________________________________________________________________
                    (опись предоставляемых материалов)
2. ________________________________________________________________________
Способ получения разрешения: ______________________________________________
                              (в виде бумажного документа или в виде в виде
                                     электронного образа документа)

(должность руководителя)		(подпись руководителя)		(расшифровка подписи)	
М.П. (при наличии)