Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по лицензированию
деятельности по сбору, транспортированию,
обработке, утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I - IV классов
опасности, утвержденному
приказом Росприроднадзора
от 26.07.2021 N 464

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности

Исходящий номер         ____________________ от «__» ________________ 20__ г.

Сведения о лицензиате:
    _______________________________________________________________________
для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе 
фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес 
его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя

ОГРН (ОГРНИП):
    _______________________________________________________________________
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании 
юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

ИНН:
      ______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата на 
учет в налоговом органе)
Прошу прекратить действие лицензии от "__" __________ 20__ г. № ________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензии)

    в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.

    Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить один вариант):

┌───┐
│   │ На  бумажном  носителе  в  Росприроднадзоре  (территориальном  органе
│   │ Росприроднадзора)
├───┤
│   │ На  бумажном  носителе  направить  заказным  почтовым отправлением по
│   │ адресу места нахождения Заявителя
├───┤
│   │ В  форме электронного образа документа направить на адрес электронной
│   │ почты, указанной в заявлении Заявителя
├───┤
│   │ В  форме электронного документа направить на адрес электронной почты,
│   │ указанной в заявлении Заявителя
├───┤
│   │Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
└───┘

____________________________                              ____________________
 наименование заявителя -  для               подпись заявителя, печать <3>        расшифровка подписи
 юридических     лиц,   Ф.И.О.                       (при наличии)
 заявителя - для физических лиц,                
 в том  числе   индивидуальных
 предпринимателей