Приложение 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по лицензированию
деятельности по сбору, транспортированию,
обработке, утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I - IV классов
опасности, утвержденному
приказом Росприроднадзора
от 26.07.2021 N 464

ФОРМА

                                         В ________________________________
                              (указывается полное наименование
                                                            лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по сбору,
транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I - IV классов опасности

Исходящий номер       ____________________ от "__" ________________ 20__ г.

Сведения о лицензиате или его правопреемнике <1>:
     ______________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе 
фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес 
его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального 
предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер 
телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)

ОГРН (ОГРНИП):
    _______________________________________________________________________
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании 
юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер 
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

ИНН:
       ____________________________________________________________________
     (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата 
на учет в налоговом органе)
Прошу переоформить лицензию от "__" _____________ ____ г. № ______________
    _______________________________________________________________________
(указывается наименование лицензии)
выданную
    _______________________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензирующего органа,
выдавшего лицензию)
в  связи с реорганизацией юридического лица, указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике;
в  связи  с  изменением  наименования  юридического  лица или места его нахождения,  а также места жительства, фамилии, имени и отчества (в случае, если   имеется)   индивидуального  предпринимателя,  реквизитов  документа, удостоверяющего   его  личность,  в  заявлении  о  переоформлении  лицензии указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт  внесения  соответствующих  изменений  в единый государственный реестр юридических   лиц   (для   лицензиата   -   юридического  лица),  в  единый государственный  реестр  индивидуальных  предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя);
в  связи  с  намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;
в  связи  с  намерением  осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указывается новый адрес  места  осуществления  и  перечень работ, планируемых к выполнению по новому адресу.
 _______________________________________________________________________________
(указываются причины переоформления в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиатом прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена (заполняется при переоформлении лицензии в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам ее осуществления):
_____________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с требованиями части 8 статьи 18 Федерального закона
от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

Перечень видов отходов I - IV классов опасности и (или) группы, подгруппы
отходов I - IV классов опасности с указанием классов опасности видов отходов в соответствующих группах, подгруппах отходов; соответствующие видам отходов и 
(или) группам, подгруппам отходов виды деятельности

Согласно федеральному классификационному каталогу отходов <2>	Перечень работ, составляющих 
деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – 
IV классов опасности <3>, которые соответствуют наименованиям конкретных видов отходов I - IV классов опасности	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат (указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")	
Наименование отхода и (или) группы, подгруппы отходов	Код отхода и (или) группы, подгруппы отходов	Класс(ы) опасности отхода и (или) видов отходов в соответствующих группах, подгруппах отходов			
1	2	3	4	5	

Реквизиты документов, предусмотренных пунктом 7 Положения о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2020 № 2290, а также реквизиты документов о прохождении профессионального обучения или получении дополнительного профессионального образования, необходимого для работы с отходами I - IV классов опасности, выданных лицензиату – индивидуальному предпринимателю и работникам, заключившим с лицензиатом трудовые договоры на осуществление деятельности в области обращения с отходами:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
   Приложение: 1. Опись документов на ______ листах в __ экземплярах.
    2. Документы на ______ листах в 1 экземпляре.
Cпособ получения результата предоставления государственной услуги (отметить один вариант):

┌───┐
│   │ На  бумажном  носителе  в  Росприроднадзоре  (территориальном  органе
│   │ Росприроднадзора):
└───┼───┐
    │   │ с приложением выписки из реестра лицензий
    ├───┤
    │   │без приложения выписки из реестра лицензий
┌───┼───┘
│   │ На  бумажном  носителе  направить  заказным  почтовым отправлением по
│   │ адресу места нахождения лицензиата:
└───┼───┐
    │   │ с приложением выписки из реестра лицензий
    ├───┤
    │   │без приложения выписки из реестра лицензий
┌───┼───┘
│   │ В  форме электронного образа документа направить на адрес электронной
│   │ почты, указанной в заявлении о переоформлении лицензии:
└───┼───┐
    │   │ с приложением выписки из реестра лицензий
    ├───┤
    │   │без приложения выписки из реестра лицензий
┌───┼───┘
│   │ В форме  электронного документа направить на адрес электронной почты,
│   │ указанной в заявлении о переоформлении лицензии:
└───┼───┐
    │   │ с приложением выписки из реестра лицензий
    ├───┤
    │   │без приложения выписки из реестра лицензий
┌───┼───┘
│   │ Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций):
└───┼───┐
    │   │ с приложением выписки из реестра лицензий
    ├───┤
    │   │без приложения выписки из реестра лицензий
    └───┘

_______________________________                           ____________________     
     наименование заявителя - для                подпись заявителя,              расшифровка подписи
         юридических лиц, Ф.И.О.                  печать (при наличии)
      заявителя - для физических лиц,
       в том числе индивидуальных
             предпринимателей
--------------------------------
<1> При переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния, а также в связи с изменением наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (при наличии) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя).
<2> Федеральный классификационный каталог отходов, утвержденный приказом Росприроднадзора от 22 мая 2017 г. N 242 (зарегистрирован Минюстом России 8 июня 2017 г., регистрационный N 47008), с изменениями, внесенными приказами Росприроднадзора от 20 июля 2017 г. N 359 (зарегистрирован Минюстом России 1 сентября 2017 г., регистрационный N 48070), от 28 ноября 2017 г. N 566 (зарегистрирован Минюстом России 24 января 2018 г., регистрационный N 49762), от 2 ноября 2018 г. N 451 (зарегистрирован Минюстом России 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52788), от 29 марта 2021 г. N 149 (зарегистрирован Минюстом России 7 июля 2021 г., регистрационный N 64159), от 29 июля 2021 г. N 478 (зарегистрирован Минюстом России 23 сентября 2021 г., регистрационный N 65121).
<3> Пункт 1 Положения о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2020 N 2290 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 1, ст. 149).

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по сбору,
транспортированию, обработке, утилизации,
обезвреживанию, размещению отходов
I - IV классов опасности

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что заявитель _____________________________________
(наименование  заявителя - для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя – для физических  лиц,  в том числе индивидуальных предпринимателей), действующий на основании доверенности от _________ № _________ (на основании _____________________) представил, а лицензирующий орган _______________________________________________
(наименование лицензирующего органа) принял от Заявителя "___" ______________ 20__ г.
следующие документы для переоформления лицензии:

№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения	
1.				
2.				

Документы сдал: _________________              Документы принял: _________________

  __________________________________       ______________________________
  (Ф.И.О., должность, (при наличии) подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)              М.П.