Руководителю Северо-Восточного 
межрегионального управления Росприроднадзора 
Шиманову Андрею Владимировичу
685000, г. Магадан, ул. Пролетарская, д.11, офис  411

от______________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о возврате излишне уплаченной (взысканной) суммы.

_____________________________________________________________________________________
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

просит вернуть по следующим реквизитам: _________________________________________________
                      (указывается номер банковского счета; р/с; наименование банка; корреспондентский счет банка)

излишне уплаченную (взысканную) сумму ___________________________________
(государственной пошлины, платы за негативное воздействие на окружающую среду, оплаченных административных штрафов)
уплаченную _____________________________________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, уплатившего плату, либо инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя, уплатившего излишне уплаченную сумму)
КБК: ____________________________________________________________________
ОКТМО: ________________________________________________________________
по платежным документам ____________________________________________________________________
(указываются номер, дата платежных поручений)
и исчисленную___________________________________________________________________________________
(указывается документ, в котором отражено исчисление суммы, акт сверки)

в связи с ___________________________________________________________________________________________
(указывается факт, в соответствии с которым возникла излишне уплаченная сумма)
в размере ________________________________________________ рублей __ копеек
(размер денежных средств, подлежащих возврату)
по следующим реквизитам:
Получатель:______________________________________________________________
ОКПО: __________________________________________________________________
ОКТМО: ________________________________________________________________
ИНН: ___________________________________________________________________
КПП: ___________________________________________________________________
ОКОПФ: ________________________________________________________________
ОКВЭД: _________________________________________________________________
л/с: _____________________________________________________________________
р/с: _____________________________________________________________________
Банк получателя: _________________________________________________________
БИК: ___________________________________________________________________
КБК: ____________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:
1) ______________________________________________________________________
             (указываются документы, прилагаемые к заявлению)
2) ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия лица, обязанного вносить плату (его уполномоченного представителя)

Заявление  составлено  на ___ листах  с  приложением  документов и их копий на ___ листах.

"_____" _______________ 20_____ г.

М.П.

			
			
(ФИО исполнителя)		(телефон)