Руководителю Северо-Восточного 
межрегионального управления Росприроднадзора
Шиманову Андрею Владимировичу
685000, г. Магадан, ул. Пролетарская, д.11, офис  411

от ______________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
 (указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении совместной сверки расчетов.
Прошу провести сверку расчетов сумм ______________________________________
(уплаченной государственной пошлины, платы за негативное воздействие на окружающую среду, оплаченных административных штрафов)
в разрезе кодов бюджетной классификации в связи с ________________________________________________________________________.
(указывается причина, в соответствии с которой требуется совместная сверка расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду)

Акт совместной сверки расчетов просим  
(выдать лично на руки, отправить почтой, отправить по телекоммуникационным каналам связи)

			
(подпись руководителя юридического лица или лица, уполномоченного от имени юридического лица, либо физического лица)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
М.П.

			
(ФИО исполнителя)		(телефон)