В __________________________________________________________________________________________________
(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора, в который
представляется заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду

______________________________________________________________________________________________________
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП,
адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)
______________________________________________________________________________________________________

просит вернуть по следующим реквизитам:  _______________________________________________________________
                                                 (указывается номер банковского счета; р/с;
                                           наименование банка; корреспондентский счет банка)
______________________________________________________________________________________________________
излишне уплаченную сумму платы за негативное воздействие на окружающую среду, уплаченную
______________________________________________________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, 
уплатившего плату, либо инициалы, фамилия физического лица,
уплатившего плату за негативное воздействие на окружающую среду)

по платежным документам ______________________________________________________________________________
(указываются номер, дата)
и исчисленную <1> ___________________________________________________________________________________,
                 (указывается документ, в котором отражено исчисление суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду)

в связи с ______________________________________________________________________________________________
(указываются реквизиты полученного акта контроля за исчислением платы либо факт, в соответствии с которым возникла излишне уплаченная сумма платы за негативное воздействие на окружающую среду)

в размере ____________________________________________________________________________ рублей ___ копеек.
(размер денежных средств, подлежащих возврату)

Перечень прилагаемых документов <2>: 1) ________________________________________________________________;
                                                 (указываются документы, прилагаемые к заявлению)
2) _____________________________________________________________________________________________________.

_____________________________________________         _______________________
            (подпись руководителя юридического                         (инициалы, фамилия)
             лица или лица, уполномоченного от
                имени юридического лица, либо 
                подпись физического лица)

«__»______________ 20__ г.
 М.П. <3>
--------------------------------
<1> Не заполняется в случае, если сумма платы за негативное воздействие на окружающую среду ошибочно перечислена на счет Федерального казначейства.
<2> Не заполняется в случае, если в отношении лица, обязанного вносить плату, составлялся акт контроля за исчислением платы.
<3> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в случае если заявление представляется на бумажном носителе.