____________________________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Росприроднадзора)

____________________________________________________________________________________________________
(наименование лица, обязанного вносить плату за негативное воздействие на окружающую среду, ИНН, КПП)

АКТ
сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду

____________________________________________________________________________________________________
(должностное лицо территориального органа Росприроднадзора, Ф.И.О., телефон)

и лицо, обязанное вносить плату,
____________________________________________________________________________________________________
 (представитель от лица, обязанного вносить плату, Ф.И.О., телефон)

произвели сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду за период с «     »          20   г.   по   «      »          20   г.

Код(ы) бюджетной классификации________________________________________________________________________

ОКТМО ______________________________________________________________________________________________

Наименование данных по плате	Данные территориального органа Росприроднадзора	Данные лица, обязанного вносить плату	Расхождения (+, -)	
1	2	3	4	
1. Сальдо на начало сверяемого периода	Задолженность, всего:				
	- плата				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- авансовые платежи				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- пени				
	Переплата, всего				
	- плата				
	- авансовые платежи				
	-пени				
2. За сверяемый период

	Начислено (доначислено) (по расчетам, перерасчетам и решениям, вынесенным по результатам рассмотрения материалов проверок по итогам мероприятий по государственному экологическому контролю, по судебным актам), всего 				
	- плата				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- авансовые платежи				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- пени				
	Изменено (+, -) (по расчетам, перерасчетам и решениям, вынесенным по результатам рассмотрения материалов проверок по итогам мероприятий по государственному экологическому контролю, по судебным актам), всего:				
	- плата				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- авансовые платежи				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- пени				
	Уплачено: 				
	- плата				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- авансовые платежи				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- пени				
	Передана  задолженность (переплата) реорганизованного юридического лица:				
	- плата				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- авансовые платежи				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- пени				
	Возвращено из бюджета:       				
	- плата				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- авансовые платежи				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- пени				
3. Сальдо на конец сверяемого периода	Задолженность, всего 				
	- плата				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- авансовые платежи				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- пени				
	Переплата, всего:				
	- плата				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- авансовые платежи				
	ОКТМО				
					
	КБК				
					
	- пени				

 В результате сверки расчетов выявлены следующие расхождения: ____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Объяснения причин расхождений:______________________________________________________________________

Предложения территориального органа Росприроднадзора: ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Исполнитель(и)  ____________    _____________________
                                     (подпись)                            (инициалы, фамилия)

Руководитель (заместитель руководителя) 

______________________________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Росприроднадзора)

__________________________________    ____________    _____________________
                                                                           (подпись)          (инициалы, фамилия)
М.П.

Лицо, обязанное вносить плату __________________________________    _________________________________
                                                                             (подпись)                                                   (инициалы, фамилия)
М.П. <1>
--------------------------------
<1> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать.