Author: КонсультантПлюс
Last saved by: user020-17

Приложение 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования от 22.08.2016 № 489
(форма)
В  
(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,
в который представляется заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачете суммы излишне уплаченного (взысканного)
экологического сбора

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения
юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)
по результатам совместной сверки расчетов в соответствии с актом совместной сверки расчетов суммы

экологического сбора от | “ | | ” | | 20 | | года № | | просит зачесть в счет предстоящих платежей
излишне уплаченную (взысканную) сумму экологического сбора, уплаченную

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, уплатившего
экологический сбор, либо инициалы, фамилия физического лица, уплатившего экологический сбор)
в размере | | рублей | | копеек.
| (размер денежных средств, подлежащих зачету) | | |

(подпись руководителя юридического лица или лица, уполномоченного от имени юридического лица, либо подпись физического лица) | | (инициалы, фамилия)

“ | | ” | | 20 | | г.
М.П.^1

^1 Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в случае, если заявление представляется на бумажном носителе.