Приложение 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по лицензированию
деятельности по сбору, транспортированию,
обработке, утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I - IV классов
опасности, утвержденному
приказом Росприроднадзора
от 26.07.2021 N 464

ФОРМА

                                         В________________________________
                                                    (указывается полное наименование
                                                                                    лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Исходящий номер    _______________________ от «____» ________________ 20__ г.

Заявитель: ____________________________________________________________________
полное  и сокращенное (при наличии) наименования - для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при  наличии) - для физических лиц, в том числе 
индивидуальных предпринимателей

Прошу предоставить сведения о лицензии от "__" ________ ____ г. № _________________

_____________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензии)
выданной
_____________________________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Способ получения сведений из реестра лицензий (выбрать один вариант):

┌───┐
│   │ На  бумажном  носителе  в  Росприроднадзоре  (территориальном  органе
│   │ Росприроднадзора)
├───┤
│   │ На  бумажном  носителе  направить  заказным  почтовым отправлением по
│   │ адресу места нахождения Заявителя
├───┤
│   │ В  форме электронного образа документа направить на адрес электронной
│   │ почты, указанной в заявлении Заявителя
├───┤
│   │ В  форме электронного документа направить на адрес электронной почты,
│   │ указанной в заявлении Заявителя
├───┤
│   │Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
└───┘
_______________________________                           ___________________
 наименование  заявителя -  для              подпись заявителя, печать <3>      расшифровка подписи
 юридических     лиц,    Ф.И.О.              (при наличии)
 заявителя - для физических лиц,                  
 в  том  числе  индивидуальных
 предпринимателей