Форма

	В		
		
	(наименование федерального органа исполнительной власти или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченных на осуществление приема декларации о воздействии на окружающую среду)	

ДЕКЛАРАЦИЯ
о воздействии на окружающую среду	
_____________________________________________________
код объекта, оказывающего негативное воздействие
на окружающую среду	
__________________________________________________________________
полное или сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя	
__________________________________________________________________
организационно-правовая форма юридического лица	
__________________________________________________________________
адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя	
Код основного вида экономической деятельности:		.	
Наименование основного вида экономической деятельности: _________________________________________________________________________.	
Декларация составлена на ___ листах, количество приложений ___.	
В случае изменения в течение семи лет с даты подачи декларации о воздействии на окружающую среду (далее - Декларация) технологических процессов основных производств, качественных и количественных характеристик выбросов, сбросов загрязняющих веществ и стационарных источников в Декларацию будут внесены изменения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в области охраны окружающей среды.	
Исполнитель,    ответственный    за    представление   Декларации,
_________________________________________________________________.
    должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон,
    факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)	

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель			
"__" ______________ 20__ г.			
		место подписи и печати
(при наличии)	

Раздел I. Виды и объем производимой продукции (товара)	

N п/п	Наименование производимой продукции (товара)	Код производимой продукции (товара)	Единица измерения	Объем (количество) производимой продукции (товара)	
1	2	3	4	5	

Раздел II. Информация о реализации природоохранных мероприятий	

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Объем финансирования, тысяч рублей	Источники финансирования	Результат мероприятия	
		начало	конец				
1	2	3	4	5	6	7	

Раздел III. Данные об авариях и инцидентах, повлекших негативное воздействие на окружающую среду, произошедших за 20__ - 20__ годы	

1. Данные об авариях, повлекших негативное воздействие на окружающую среду, произошедших за 20__ - 20__ годы	

N п/п	Дата возникновения аварии	Дата ликвидации последствий аварии	Краткая характеристика аварии, причины возникновения	Краткая характеристика негативного воздействия на окружающую среду при аварии	Размер причиненного вреда окружающей среде, тысяч рублей	Основные мероприятия по локализации и ликвидации последствий аварии	
1	2	3	4	5	6	7	

2. Данные об инцидентах, повлекших негативное воздействие на окружающую среду, произошедших за 20__ - 20__ годы	

N п/п	Дата возникновения инцидента	Дата ликвидации инцидента	Краткая характеристика инцидента, причины возникновения	Краткая характеристика негативного воздействия на окружающую среду при инциденте	Размер вреда, причиненного окружающей среде, тысяч рублей	Основные мероприятия по локализации и ликвидации последствий инцидента	
1	2	3	4	5	6	7	

Раздел IV. Масса выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух	

N п/п	Наименование загрязняющего вещества <1>	Класс опасности <2>	Данные об источнике выбросов	Масса выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух	
				грамм/секунду	тонн/год	
					всего	в том числе в пределах нормативов допустимых выбросов	с превышением нормативов допустимых выбросов	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Раздел V. Масса сбросов загрязняющих веществ в водные объекты

N п/п	Наименование водного объекта	Наименование загрязняющего вещества <1>	Класс опасности	Данные об источнике сбросов	Норматив допустимого сброса, миллиграмм/кубический дециметр	Масса сбросов загрязняющих веществ, тонн/год	
						всего	в том числе в пределах нормативов допустимых сбросов	с превышением нормативов допустимых сбросов	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Раздел VI. Сведения об образовании и размещении отходов производства и потребления (далее - отходы)	

1. Сведения об образовании и размещении отходов за отчетный год	

N п/п	Код отхода по федеральному классификационному каталогу отходов (далее - ФККО) <3>	Наименование отхода по ФККО <4>	Класс опасности отхода по ФККО	Образовано, тонн/год	Размещено на собственных объектах размещения отходов, тонн/год	Передано на размещение другим индивидуальным предпринимателям или юридическим лицам, тонн/год	
					количество	номер объекта размещения отходов в государственном реестре объектов размещения отходов (далее - ГРОРО) <4>	количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО <5> (за исключением твердых коммунальных отходов)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

2. Сведения об образовании и размещении отходов на следующие семь лет
N п/п	Код отхода по ФККО <4>	Наименование отхода по ФККО <4>	Класс опасности отхода по ФККО <4>	Образование, тонн/год	Размещение на собственных объектах размещения отходов, тонн/год	Передача на размещение другим индивидуальным предпринимателям или юридическим лицам, тонн/год	
					количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО <5>	количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО <6> (за исключением твердых коммунальных отходов)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Раздел VII. Информация о программе производственного экологического контроля	

    Программа производственного экологического контроля утверждена
__________________________________________________________________
      фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица
"__" _____________ 20__ года.	
Наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, в который представляется отчет об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля:	
	.	
Дата представления последнего отчета об организации и результатах осуществления производственного экологического контроля: "__" ________________ 20__ года.	

Приложениями к Декларации являются:	

расчет нормативов допустимых выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух;
расчет нормативов допустимых сбросов загрязняющих веществ в водные объекты;
утвержденные квоты выбросов (в случае установления таких квот в период проведения эксперимента по квотированию выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух с 1 января 2020 г. по 31 декабря 2026 г.) в соответствии с частью 7 статьи 5 Федерального закона от 26 июля 2019 г. N 195-ФЗ "О проведении эксперимента по квотированию выбросов загрязняющих веществ и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части снижения загрязнения атмосферного воздуха".