Приложение № 1
к Правилам выдачи разрешения на временные сбросы
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение (продление, переоформление)
разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ
(за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты
Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,

ф.и.о. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Код объекта, оказывающего негативное воздействие на  окружающую  среду,
в соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 69.2 Федерального закона  «Об охране окружающей среды»  

Направляем на рассмотрение документы для выдачи (продления, переоформления) разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты:
1.  

2.  
(опись представляемых документов)

					
(должность руководителя)		(подпись руководителя)		(расшифровка подписи)	
М.П. (при наличии)