Author: КонсультантПлюс
Last saved by: 1

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования по предоставлению
государственной услуги по установлению
нормативов допустимых выбросов, временно
разрешенных выбросов и выдаче разрешения
на выбросы загрязняющих веществ
в атмосферный воздух (за исключением
радиоактивных), утвержденному приказом
Росприроднадзора от 06.07.2020 N 776

ФОРМА

Заявление
о продлении срока действия разрешения на выбросы
загрязняющих веществ в атмосферный воздух при наличии
установленных временно разрешенных выбросов

Заявитель: |

полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя

ОГРН: | | ИНН: |
Сведения о документе, удостоверяющем личность |
| для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа
Адрес: |
| для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства
Прочая контактная информация: |
| номера телефонов, факса, адреса электронной почты
| фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя
в лице |
действующего на основании |
| наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя
Заявляет о необходимости продления срока действия разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух.
Сведения о разрешении, продления срока действия которого требуется:

указываются реквизиты разрешения и приказа о его утверждении
(дата, номер, наименование выдавшего органа)

Разрешение, продление срока действия которого требуется, было выдано:
отметить нужное:
| в форме документа на бумажном носителе | | в форме электронного документа
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия/подлинник)
1. | | |
2. | | |