Приложение 4
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования по предоставлению государственной услуги по установлению нормативов допустимых выбросов, временно разрешенных выбросов и выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных), утвержденному приказом Росприроднадзора
от 06.07.2020 № 776
ФОРМА
Заявление
о переоформлении разрешения на выбросы загрязняющих веществ
в атмосферный воздух
Заявитель:		
	полное и сокращенное наименование, фирменное наименование,
организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя	

ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе, удостоверяющем личность		
	для индивидуального предпринимателя: серия и номер
паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа	

Адрес:		
	для юридического лица – место нахождения, для индивидуального предпринимателя – место жительства	
Прочая контактная информация:		
		
	номера телефонов, факса, адреса электронной почты	
в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя	
действующего на основании		
		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя	
Заявляет о необходимости переоформления разрешения по причине

указывается причина
Сведения о разрешении, переоформление которого требуется:

указываются реквизиты разрешения и приказа о его утверждении
(дата, номер, наименование выдавшего органа)
Разрешение, переоформление которого требуется, было выдано:
отметить нужное:
	в форме документа на бумажном носителе		в форме электронного документа	
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№
п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения
(копия/подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
Направить:
	на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении	
	в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении	
	в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг	
	в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг	
Неизменность качественного и количественного состава стационарных источников и выбросов загрязняющих веществ, требований плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух на период поэтапного достижения нормативов допустимых выбросов (при его наличии) подтверждаю.
			
наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя	подпись,
печать (при наличии)	расшифровка подписи